Verda Health Plan в Техасе

Что такое Verda Health Plan в Техасе?

Рассмотрим актуальные вопросы которые чаще всего задают по поводу медицинского страхования 

Как подать претензию? Как проверить статус претензии? Какие сроки подачи претензий?

Какие услуги требуют предварительной авторизации? Как подать запрос на авторизацию?

Какие услуги покрываются планом? Как получить подробную информацию о льготах?

Как найти врача или аптеку в сети? Как проверить, является ли поставщик услуг участником сети?

Как подать апелляцию на решение по претензии? Каков процесс обжалования?

Как зарегистрироваться в плане? Какие критерии соответствия?

Какие услуги по координации ухода доступны? Как получить помощь в управлении хроническими заболеваниями?

Как узнать, какие лекарства покрываются? Как найти аптеку в сети?

Что такое Verda?

Verda Health Plan of Texas — это новый план Medicare Advantage, созданный целеустремлённой и вдохновлённой группой опытных медицинских специалистов, убеждённых в том, что здравоохранение должно быть доступным и справедливым для всех. Этот план предназначен для людей старше 65 лет, проживающих в недостаточно обеспеченных сообществах по всему США.

• Здоровье не должно зависеть от финансовых возможностей человека.
• Здравоохранение должно быть доступным и справедливым для всех.
• Наши старшие поколения заслуживают здоровой жизни и качественного медицинского обслуживания.
• Если врачи, медицинские работники и практикующие специалисты освобождены от административных сложностей и бюрократии, они могут сосредоточиться на предоставлении качественной помощи и улучшении жизни людей, делая её более долгой и здоровой.
• Социальное влияние так же важно, как и финансовая эффективность.

Продукты Verda Health Plan в Техасе:

Verda Noble Care (HMO)
Verda Noble Chronic Care (HMO C-SNP)
Обслуживаемые регионы: Округ Форт-Бенд, Округ Харрис, Округ Монтгомери

Что такое Medicare?
Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для:

• Людей в возрасте 65 лет и старше;
• Некоторых молодых людей с инвалидностью;
• Людей с терминальной стадией почечной недостаточности
  (постоянная почечная недостаточность, требующая диализа
  или трансплантации, иногда называемая ESRD)

Какие части включает Medicare

Разные части программы Medicare помогают покрывать определенные услуги:

• Medicare Часть A (Больничное страхование)
  Часть A покрывает пребывание в стационаре, уход в специализированных учреждениях, хосписный уход и некоторые услуги на дому.
• Medicare Часть B (Медицинское страхование)
  Часть B покрывает услуги некоторых врачей, амбулаторное лечение, медицинские принадлежности и профилактические услуги.
• Medicare Часть C (Программа Medicare Advantage)
  Помогает покрыть стоимость рецептурных препаратов (включая многие рекомендуемые прививки или вакцины).
• Medicare Часть D (Страхование рецептурных препаратов)
  Помогает покрыть стоимость рецептурных препаратов (включая многие рекомендуемые прививки или вакцины).

Medicare Часть A (Больничное страхование)

Помогает покрыть:

• Уход в стационаре
• Уход в специализированных учреждениях
• Хосписный уход
• Услуги на дому

Страховой взнос (2024):
$0 для большинства людей (потому что они или их супруг(а) платили налоги Medicare достаточно долго, обычно не менее 10 лет).
Если вы получаете Medicare до 65 лет, вы не платите страховой взнос за Часть A. Это иногда называют «Часть A без взносов».

Сумма франшизы (2024):
$1,632 за каждый период предоставления больничных услуг до того, как Medicare начнет покрывать расходы.
Нет ограничений на количество периодов предоставления услуг в течение года. Это значит, что вы можете платить франшизу несколько раз в год.

Medicare Часть B (Медицинское страхование)

Помогает покрыть:

• Услуги врачей и других медицинских специалистов
• Амбулаторное лечение
• Услуги на дому
• Прочные медицинские устройства (например, инвалидные кресла, ходунки, больничные кровати и другое оборудование)
• Множество профилактических услуг (например, скрининги, прививки или вакцины, а также ежегодные визиты для «оздоровления»)

Страховой взнос (2024):
$174,70 каждый месяц (или больше, в зависимости от вашего дохода). Сумма может изменяться каждый год. Вы будете платить взнос ежемесячно, даже если не пользуетесь услугами, покрываемыми Частью B.

Вы можете платить ежемесячный штраф, если не зарегистрируетесь на Часть B, когда впервые получите право на Medicare (обычно при достижении 65 лет). Штраф будет действовать, пока у вас есть Часть B. Размер штрафа увеличивается, чем дольше вы откладываете регистрацию.

Сумма франшизы (2024):
$240 до того, как Medicare начнет покрывать расходы. Вы платите эту франшизу один раз в год.

Что НЕ покрывается Частями A и B

• Иглоукалывание
• Стоматологическая помощь/протезы (может покрываться в некоторых случаях)
• Косметическая хирургия
• Уход за больными и престарелыми
• Медицинская помощь при поездках за пределы США
• Слуховые аппараты/обследования слуха
• Ортопедическая обувь (может покрываться в некоторых случаях)
• Рутинный уход за стопами
• Рутинный уход за глазами и очками
• Рутинные медицинские осмотры, за исключением однократного осмотра «Welcome to Medicare»
• Некоторые виды скринингов и лабораторных анализов
• Вакцины, кроме указанных ранее (не покрываемые Частью B, покрываются Частью D)
• Шприцы и инсулин, если они не используются с инсулиновой помпой (это покрывается Частью D)

Medicare Часть C (Страхование Medicare Advantage)

Если у вас есть Части A и B, вы можете присоединиться к плану Medicare Advantage, который иногда называют «Часть C» или «MA-план».

Этот тип медицинского плана Medicare предоставляется частными компаниями, одобренными Medicare, которые должны соблюдать правила Medicare. Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие лекарств (Часть D).

Страховые взносы и другие расходы (например, франшиза, доплаты и совместные расходы) (2024):
Зависят от плана. Эти суммы могут изменяться каждый год.

Лимит собственных расходов (2024):
Зависит от плана. Как только вы достигнете лимита плана, план покрывает 100% ваших медицинских услуг на оставшуюся часть календарного года.

Право на участие:

• Лица, имеющие покрытие Частей A и B
• Лица, проживающие в зоне обслуживания плана

Периоды регистрации:

• Ежегодный избирательный период (AEP): с 15 октября по 7 декабря (открыт для всех участников Medicare)
• Период открытой регистрации (OEP): с 1 января по 31 марта (позволяет изменить план только один раз для участников Medicare, уже находящихся на MA-плане)

Типы планов (2024):

• HMO
• POS
• PPO
• D-SNP / C-SNP / I-SNP
• MSA
• PFFS
• Планы PACE

Medicare Часть D (Покрытие рецептурных препаратов)

Помогает покрыть стоимость рецептурных препаратов (включая многие рекомендуемые прививки или вакцины).

Планы, предлагающие покрытие лекарств по программе Medicare (Часть D), управляются частными страховыми компаниями, которые соблюдают правила Medicare.

Право на участие:

• Лица, имеющие покрытие Частей A и B
• Лица, проживающие в зоне обслуживания плана

Периоды регистрации:

• Первоначальный период регистрации: Когда вы впервые становитесь участником Medicare, вы можете присоединиться к плану.
• Период открытой регистрации: С 15 октября по 7 декабря каждого года вы можете присоединиться к плану, сменить его или отказаться от него. Ваше покрытие начнется с 1 января (при условии, что запрос поступил до 7 декабря).
• Период открытой регистрации Medicare Advantage (только если вы уже участвуете в Medicare Advantage): С 1 января по 31 марта каждого года вы можете перейти на другой план Medicare Advantage или вернуться к оригинальной программе Medicare (и присоединиться к отдельному плану лекарств Medicare) один раз в течение этого времени.

Страховой взнос (2025):
Зависит от плана. Возможно, вам придется платить больше в зависимости от вашего дохода.

Как избежать штрафа:

• Присоединитесь к плану лекарственного покрытия Medicare, когда впервые получите Части A и/или B, и
• Не оставайтесь без покрытия рецептурных препаратов на срок 63 дня или более
  (покрытие, эквивалентное Части D).

Получите помощь с оплатой лекарств:
Если у вас ограниченный доход и ресурсы, вы можете получить дополнительную помощь для оплаты взносов по вашему плану и других расходов на лекарства. Если вы имеете право, вам не нужно будет платить штраф за позднюю регистрацию в Части D.

Новое преимущество для инсулина:
Стоимость месячного запаса инсулина, покрываемого Частью D, ограничена $35, и вам не нужно платить франшизу. Если вы покупаете инсулин на 60 или 90 дней, ваши расходы не превысят $35 за каждый месяц обеспечения покрытого инсулина.

Варианты планов Medicare

• Оригинальный Medicare (доступны дополнительные покрытия)
• Планы Medicare Advantage
• Групповые планы от работодателей
• Планы затрат Medicare
• Планы Medicare-Medicaid (MMP)
• PACE (Программа комплексного ухода за пожилыми)

Verda Health Plan of Texas Новый вид плана Medicare Advantage

Verda Noble Care (HMO) 2025 H5163-001

Стоматологические услуги предоставляются Delta Dental

Дополнительные льготы плана Verda Noble Chronic Care (HMO) H5163-002

• Товары, отпускаемые без рецепта (OTC): $225 за квартал (не переносится на следующий квартал)
  Nations OTC
• Виагра (дженерик): 6 таблеток в месяц
• Питание:
  Пособие на питание предоставляется сразу после хирургической операции или госпитализации.
  (2 блюда в день в течение 21 последовательного дня после каждой госпитализации. Лимит: 42 блюда в год)
  Nations Market
• Диетолог/нутриционист: $0
  Индивидуальные и групповые занятия. Лимит: до 6 часов в год.
• Медикэр-покрытая акупунктура: $0
  Лимит: до 30 визитов в год в комбинации с рутинными услугами хиропрактики и терапевтическим массажем.
  American Specialty Health
• Услуги хиропрактики (Медикэр-покрытые): $0
  Лимит: до 30 визитов в год в комбинации с рутинными услугами акупунктуры и терапевтическим массажем.
  American Specialty Health
• Терапевтический массаж: $0
  Лимит: до 30 визитов в год в комбинации с услугами хиропрактики и акупунктуры.
  American Specialty Health
• Телемедицина: $0
  (Доступна для срочных нужд и услуг врачей первичной помощи)

Дополнительные льготы плана Verda Noble Chronic Care (HMO) H5163-002

• Фитнес: $0
  Программа Silver&Fit
• Личная аварийная сигнализация (PERS): $0
  Nations Response
• Медицинское оборудование длительного пользования (DME):
  • Сооплата $0 для предметов стоимостью $175 или меньше
  • Сооплата 20% для предметов стоимостью более $175
• Пособие на продукты питания: $225 за квартал (не переносится на следующий квартал)
  Льготы предоставляются в рамках специальной программы для хронически больных. Не все участники имеют право на получение.
• Спа-процедуры: $50 за квартал (не переносится на следующий квартал)
  Льготы предоставляются в рамках специальной программы для хронически больных. Не все участники имеют право на получение.
• Питание: $110 за квартал (не переносится на следующий квартал)
• Газ и коммунальные услуги: $150 за квартал (не переносится на следующий квартал)
  Льготы предоставляются в рамках специальной программы для хронически больных. Не все участники имеют право на получение.
• Сопровождение: $0
  Максимум 60 часов в год.
  The Helper Bees
• Срочная медицинская помощь по всему миру:
  • Срочная помощь: $90
  • Экстренная помощь: $90
    Покрытие до $50,000

Отказ от участия в планах MA и Part D (Disenrollment from MA, Part D Plans)

Существует два типа отказа от участия:

1. Добровольный отказ (Voluntary Disenrollment):
   Участник принимает решение покинуть план по собственному желанию.
2. Принудительный отказ (Involuntary Disenrollment):
   В определённых ситуациях план может потребовать или иметь право прекратить участие участника.
   • Постоянное изменение места жительства (включая тюремное заключение), которое делает участника неспособным оставаться в плане.
   • Участник не продолжает участие в Medicare Part A и Part B для планов MA и MA-PD или не остаётся зарегистрированным в Part A или Part B для планов PDP.

Дополнительные основания для отказа:

• Участник незаконно находится на территории Соединённых Штатов.
• Контракт спонсора плана расторгается, план отзывается, или зона обслуживания сокращается и исключает участника.