Blue Cross and Blue Shield of Nebraska MAPD Core (HMO)

Blue Cross and Blue Shield of Nebraska MAPD Core (HMO)
H3170-003-001, H3170-003-002

Медицинские услуги (Medical):

• Франшиза (Deductible): $0
• Страховая премия (Premium): $0
• Максимальная сумма личных расходов (MoOP): $3,900
• Стоимость первичной медицинской помощи (Primary Care Cost-share): $0
• Стоимость посещения специалистов (Specialists Cost-share): $40
• Неотложная помощь (Urgent Care): $60
• Скорая помощь (Emergency Care): $135

Лекарства по Части D (Part D):

• Франшиза (Deductible): $0

• Стоимость на 30 дней в розничной аптеке (по уровням):

  • Уровень 1 (Tier 1): $0
  • Уровень 2 (Tier 2): $14
  • Уровень 3 (Tier 3): $47
  • Уровень 4 (Tier 4): $100
  • Уровень 5 (Tier 5): 33%

• Стоимость на 100 дней при почтовой доставке (Preferred 100-day Mail Cost-share):

  • Уровень 1 (Tier 1): $0
  • Уровень 2 (Tier 2): $0
  • Уровень 3 (Tier 3): $131
  • Уровень 4 (Tier 4): $290
  • Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)

Расходы на диабетические принадлежности и инсулин:

• Диабетические принадлежности (Diabetic Supplies & Services):

  • Contour/Breeze/Ascensia: $0
  • Одобренные бренды, не включенные в предпочтения (Approved Non-preferred Brand): 20%
  • Непрерывные глюкомониторы (Freestyle/Dexcom): 0%

• Инсулин (Insulin Coverage):

  • Стоимость на 30 дней в розничной аптеке (30-day Retail Cost-share):

    • Уровень 1 (Tier 1): $4
    • Уровень 2 (Tier 2): $14
    • Уровень 3 (Tier 3): $35
    • Уровень 4 (Tier 4): $35
    • Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)

  • Стоимость на 90 дней при почтовой доставке (Preferred 90-day Mail Cost-share):

    • Уровень 1 (Tier 1): $0
    • Уровень 2 (Tier 2): $0
    • Уровень 3 (Tier 3): $95
    • Уровень 4 (Tier 4): $95
    • Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)

Максимальные годовые лимиты MAPD Core HMO: $1,425
Включают 2 осмотра/чистки зубов, 1 ежегодный рентген, 1 ежегодное лечение фтором.
Дополнительно включают все некосметические процедуры покрываются до максимального годового лимита.

Ежеквартальная сумма, которая не переносится на следующий период. Участники могут покупать личные товары для здоровья в участвующих магазинах. MAPD Core HMO – 50$

Участие в улучшении здоровья участников:

1. Стимул за ежегодное посещение Wellness Visit
2. Оценка рисков для здоровья (Health Risk Assessment)
3. Управление уходом (Care Management)