Что такое Medicare от Компании UNITED HEALTH

Что такое Medicare (Медикэр, Медикэйр)?

Medicare (Медикэр, Медикэйр), федеральная программа медицинского страхования (federal health insurance program, федэрал хелс иншуранс прогрэм), управляемая Центрами Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS; Центры Медикэр и Медикэйд, Сентэрс фо Медикэр энд Медикэйд Сэрвисес), предоставляет покрытие для следующих категорий граждан:

– Лица в возрасте 65 лет и старше 

– Лица младше 65 лет с определенными видами инвалидностями (Under 65 with certain disabilities, андэр 65 виз сэртэн дизэбилитис)

– Лица любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (End-Stage Renal Disease, терминальная стадия почечной недостаточности, энд-стэйдж ринал дизиз) – необратимая почечная недостаточность, требующая диализа или пересадки почки

– Лица любого возраста с амиотрофическим латеральным склерозом (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS, амиотрофический латеральный склероз, ЭйЭлЭс; болезнь Лу Герига) при получении страхования по инвалидности от Социального обеспечения (Social Security Disability Insurance, SSDI; страхование по инвалидности от Социального обеспечения, Соушэл Секьюрити Дизэбилити Иншуранс) для ALS

Лица, которые соответствуют требованиям для получения Medicare (Медикэр, Медикэйр), как правило, автоматически зачисляются в программу Социальной службой (Social Security Administration, SSA; Социальная служба, Соушэл Секьюрити Администрайшн) или Пенсионной службой железных дорог (Railroad Retirement Board, RRB; Пенсионная служба железных дорог, Рэйлроуд Ретайэрмэнт Боард), если они уже имеют право на эти льготы. Для лиц, которые еще не имеют права на получение льгот SSA (ЭсЭсЭй) или RRB (ЭрЭрБи), необходимо обратиться в местное отделение Социальной службы для регистрации в программе Medicare (Медикэр, Медикэйр).

Medicare (Медикэр) состоит из четырех частей: A, B, C и D. Части A и B представляют собой федеральную программу медицинского страхования (federal health insurance program, федэрал хелс иншуранс прогрэм), называемую Original Medicare (Ориджинал Медикэр). Все части Medicare включают совместное покрытие расходов (cost sharing, кост шэринг), такие как франшизы (deductibles, дедактиблс), доплаты (copayments, копейментс) или сооплаты (coinsurance, коиншуранс), а также специфические требования к праву на участие (eligibility qualifications, элиджибилити квалификэйшнс).

Что не покрывает Original Medicare (Ориджинал Медикэр)

Вот некоторые услуги, которые не покрываются Original Medicare (Ориджинал Медикэр):

• Лекарства, отпускаемые по рецепту (Prescription Drugs, прэскрипшн драгс)
• Профилактическое стоматологическое обслуживание, большинство стоматологических услуг или зубные протезы (Routine dental care, most dental care or dentures, рутин дентал кеа, мост дентал кеа ор дэнчерс)
• Профилактические осмотры зрения, очки или контактные линзы (Routine eye exams, eyeglasses or contacts, рутин ай экземс, айгласэс ор контэктс)
• Слуховые аппараты или связанные с ними осмотры и услуги (Hearing aids or related exams or services, хиаринг эйдс ор рилейтид экземс ор сэрвисес)
• Большинство медицинских услуг во время поездок за пределами США (Most care while traveling outside the United States, мост кеа уайл трэвелинг аутсайд зэ Юнайтед Стэйтс)
• Помощь при купании, одевании, приеме пищи и т.д. (уход за престарелыми) (Help with bathing, dressing, eating, etc. (custodial care), хэлп уиз бейзинг, дрэссинг, итинг, кастодийэл кеа)
• Комфортные услуги, такие как телефон в больнице, телевизор или отдельная палата (Comfort items such as a hospital phone, TV or private room, комфот айтемс сач эз а хоспитэл фоун, ти-ви ор прайвит рум)
• Долговременный уход (Long-term care, лонг-тёрм кеа)
• Косметическая хирургия (Cosmetic surgery, козметик сёрджери)
• Большинство услуг хиропрактики (Most chiropractic services, мост кайропрактик сэрвисес)
• Большинство процедур акупунктуры или других альтернативных методов лечения (Most acupuncture or other alternative treatments, мост акупанктур ор азэр альтернатив тритментс)
• Профилактический уход за стопами (Routine foot care, рутин фут кеа)

Часть A (Part A, Парт Эй)

Часть A Medicare (Медикэр) помогает покрыть расходы на стационарное лечение в больнице (inpatient hospital stays, инпэйшнт хоспитэл стэйз) и квалифицированный уход в домах престарелых (skilled nursing home costs, скилд нёрсинг хоум костс). Она также включает хосписную помощь (hospice care, хоспис кеа) и предоставляет ограниченные льготы по уходу на дому (limited home health benefits, лимитэд хоум хелс бенефитс).

Право на участие (Eligibility, Элиджибилити)

• Лица в возрасте 65 лет и старше, которые являются гражданами или постоянными жителями США, имеют право на бесплатную часть A (Medicare Part A, Медикэр Парт Эй), если они или их супруг (живой, умерший, включая разведенных супругов):
  • Имеют право на получение пособий по социальному обеспечению (Social Security, Соушл Секьюрити) или пособий от Железнодорожного совета по выходу на пенсию (Railroad Retirement Board benefits, Рейлроад Ретайрмент Борд бенефитс); ИЛИ
  • Работали достаточно долго на государственной работе, где они платили налоги Medicare (Medicare taxes, Медикэр таксес).
• Лица младше 65 лет могут иметь право на бесплатную часть A при выполнении определенных условий, включая:
  • Право на получение пособий по инвалидности от Социального обеспечения (Social Security disability benefits, Соушл Секьюрити дизабилити бенефитс) или пенсии по инвалидности от Железнодорожного совета (Railroad Retirement Board disability pension, Рейлроад Ретайрмент Борд дизабилити пеншн) в течение 24 месяцев; ИЛИ
  • Лица любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (End Stage Renal Disease, ESRD, Энд Стэйдж Ренал Дизиз) при соблюдении других критериев; ИЛИ
  • Лица любого возраста, страдающие боковым амиотрофическим склерозом (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS, Эй-Эл-Эс), также известным как болезнь Лу Герига (Lou Gehrig’s disease, Лоу Геригз дизиз).

Регистрация (Enrollment, Энролмент)

• Большинство лиц, которые соответствуют требованиям и уже получают пособия по социальному обеспечению, автоматически регистрируются в части A (Part A, Парт Эй). В противном случае они могут зарегистрироваться в местном отделении социального обеспечения (Social Security office, Соушл Секьюрити офис).
• Лица, не соответствующие критериям участия, могут приобрести Medicare Part A в течение установленных периодов регистрации, оплачивая ежемесячную премию (monthly premium, мансли прэмиум).

Расходы (Costs, Костс)

• Получатели Medicare оплачивают франшизу по части A (Part A deductible, Парт Эй дедактибл) перед тем, как Medicare начнет покрывать часть расходов.
• После уплаты франшизы большая часть совместного покрытия представлена в виде доплат (copayments, копэйментс).

Часть B (Part B, Парт Би)

Часть B Medicare (Медикэр) помогает покрывать расходы на необходимые медицинские визиты к врачу (medically necessary doctor visits, медикалли несэссари доктор визитс) и другие медицинские услуги (medical services, медикал сэрвисес), включая:

• Амбулаторное обслуживание в больницах и клиниках (Outpatient care at hospitals and clinics, аутпэйшнт кеа эт хоспитэлз энд клиникс)
• Лабораторные исследования (Laboratory tests, лэборатори тестс)
• Некоторые диагностические обследования (Some diagnostic screenings, сам дайагностик скринингс)
• Некоторый квалифицированный уход (Some skilled nursing care, сам скилд нёрсинг кеа)

Право на участие (Eligibility, Элиджибилити)

• Лица имеют право на участие в Medicare Part B (Медикэр Парт Би) с 65 лет, если:
  • Они уже получают пенсионные пособия от Управления социального обеспечения (Social Security Administration, SSA, Соушл Секьюрити Администрайшн) или от Железнодорожного совета по выходу на пенсию (Railroad Retirement Board, RRB, Рейлроад Ретайрмент Борд); ИЛИ
  • Они имеют право на получение пособий по социальному обеспечению (Social Security, Соушл Секьюрити) или от Железнодорожного совета, но еще не подали заявление; ИЛИ
  • Они или их супруг работали в государственных учреждениях с покрытием Medicare (Medicare-covered government employment, Медикэр-ковэрд говернмент эмплоймент).
• Лица младше 65 лет имеют право на Medicare Part B, если:
  • Они получали пособия по инвалидности от SSA или RRB в течение 24 месяцев; ИЛИ
  • Лица любого возраста с терминальной стадией почечной недостаточности (End Stage Renal Disease, ESRD, Энд Стэйдж Ренал Дизиз) при соблюдении других критериев; ИЛИ
  • Лица любого возраста, страдающие боковым амиотрофическим склерозом (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS, Эй-Эл-Эс), также известным как болезнь Лу Герига (Lou Gehrig’s disease, Лоу Геригз дизиз).
• В большинстве случаев лица в возрасте 65 лет и старше, которые не соответствуют требованиям для части A и приобретают её, должны также зарегистрироваться в Medicare Part B и оплачивать ежемесячные премии за обе части.

Регистрация (Enrollment, Энролмент)

• Для большинства лиц, которые соответствуют требованиям и уже получают пособия по социальному обеспечению (SSA) или от Железнодорожного совета (RRB), регистрация в части B происходит автоматически. Лица, которые не получают пособий от SSA или RRB (например, если они всё ещё работают) или имеют ESRD, должны зарегистрироваться в части B через SSA в течение допустимого периода регистрации (enrollment period, энролмент пириод).

Расходы (Costs, Костс)

• Лица, зарегистрированные в части B, оплачивают ежемесячную премию (monthly premium, мансли прэмиум), которая вычитается из их пенсионного чека по социальному обеспечению (Social Security), от Железнодорожного совета по выходу на пенсию (Railroad Retirement) или из пенсионного чека государственной службы (Civil Service Retirement check). Если получатель Medicare не получает такие выплаты, Medicare отправляет счёт за премию по части B раз в три месяца.
• Большинство получателей Medicare оплачивают премию по части B в зависимости от их годового дохода. Перед тем как Medicare начнет покрывать часть расходов по части B, получатель должен оплатить франшизу (deductible, дедактибл). После уплаты франшизы за год, получатель Medicare обычно оплачивает 20% от утвержденной суммы (Medicare-approved amount, Медикэр-аппрувд эмаунт).

Часть C (Part C, Парт Си)

 Планы Medicare Advantage (MA, Медикэр Эдвантэдж)

Планы Medicare Advantage (MA) предлагаются частными страховыми компаниями, такими как UnitedHealthcare (ЮнайтедХелткэр). Эти планы одобрены и заключены федеральным правительством, и страховые компании должны следовать правилам и нормам, установленным Центром медицинских услуг (CMS, Центер фор Медикэр энд Медикэйд Сервисез). Medicare выплачивает фиксированную сумму за медицинское обслуживание страховой компании, предлагающей план MA, ежемесячно.

• Планы MA должны предоставлять такое же покрытие, как Original Medicare (Ориджинал Медикэр), хотя многие из них предлагают дополнительные льготы и/или покрытия, которые могут включать лекарства, отпускаемые по рецепту, в рамках части D (Part D prescription drug coverage, Парт Ди прэскрипшн драг кавэридж).
• Планы MA не являются страховкой дополнительного страхования Medicare (Medicare Supplement Insurance Plans, Медикэр Сапплемент Иншуранс Плэнс), и поэтому совместное покрытие расходов по плану MA не может быть покрыто дополнительным страхованием Medicare.
• Планы MA не управляют хосписной помощью, которая по-прежнему предоставляется в рамках Medicare Part A (Часть A Медикэр).

Право на участие и регистрация (Eligibility and Enrollment, Элиджибилити энд Энролмент)

• Чтобы зарегистрироваться в плане MA, потребители должны иметь право на часть A, быть зарегистрированы в части B и проживать в области обслуживания плана.
• Регистрация не может быть отклонена на основании существующих заболеваний, однако для участия в планах для особых нужд (Special Needs Plans, SNP, Спешл Нидс Плэнс) потребители должны соответствовать определенным критериям.
• Для регистрации или выхода из плана MA требуется действительный период выборов (election period, элекшн пириод).

Расходы (Costs, Костс)

• Структура плана и расходы могут значительно различаться.
• Совместное покрытие расходов (cost sharing, кост шэринг) на некоторые льготы плана MA предоставляется в форме фиксированной доплаты (copayment, копэймент), что обеспечивает участнику предсказуемость в отношении его доли расходов на покрываемые услуги.
• Каждый план MA имеет годовой максимальный лимит расходов из кармана (annual out-of-pocket maximum, эньюэл аут-оф-покет максимум) на льготы, покрываемые Medicare, который не должен превышать установленный CMS лимит.
• Планы MA могут взимать с участников ежемесячную премию за план (monthly plan premium, мансли плэн прэмиум), помимо премии за часть B (Part B premium, Парт Би прэмиум), которую участники должны продолжать оплачивать.

Максимум расходов из кармана (Out of Pocket (OOP) Maximum, Аут оф Покет (ООП) Максимум)

• Все планы MA имеют лимит расходов из кармана (OOP maximum, ООП максимум), который ограничивает общую сумму, которую участник потратит на льготы, покрываемые частями A и B в течение года. После достижения этого лимита участник не будет оплачивать совместное покрытие для покрываемых услуг до конца года.
• Лимиты OOP могут различаться в зависимости от плана, но не должны превышать лимит, ежегодно устанавливаемый CMS.
• Совместное покрытие расходов на льготы, не покрываемые частями A и B Medicare, такие как слуховые аппараты (hearing aids, хиаринг эйдс) и рецептурные лекарства (prescription drugs, прэскрипшн драгс), как правило, не учитывается в лимите OOP.
• Суммы, уплаченные за премию плана, не учитываются в лимите OOP.

Часть D (Part D, Парт Ди)

Часть D Medicare — это государственная программа, которая помогает бенефициарам Medicare покрывать часть расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту (prescription drugs, прэскрипшн драгс). Чтобы получить покрытие лекарств по программе Medicare, потребители должны зарегистрироваться индивидуально в плане, предлагаемом частной страховой компанией или другой частной организацией, одобренной Medicare. Льготы и расходы могут варьироваться в зависимости от плана и могут изменяться из года в год. Покрытие лекарств не следует путать с программами скидочных карт в аптеках (pharmacy discount card programs, фармаси дискаунт кард прогрэмс).

Право на участие (Eligibility, Элиджибилити)

Чтобы зарегистрироваться в отдельный план лекарственного покрытия (PDP, ПиДиПи), потребители должны:

• Иметь право на участие в части A и/или быть зарегистрированными в части B
• Проживать в области обслуживания плана

Чтобы зарегистрироваться в план лекарственного покрытия Medicare Advantage (MAPD, ЭмЭйПиДи), потребители должны:

• Иметь право на участие в части A и быть зарегистрированными в части B
• Проживать в области обслуживания плана

Регистрация (Enrollment, Энролмент)

Потребители должны иметь действительный период выборов (election period, элекшн пириод) для регистрации и/или отказа от отдельного PDP или плана MAPD.

Расходы (Costs, Костс)

Федеральное правительство устанавливает стандартные рекомендации (включая расходы и покрытие), которые должны соблюдать частные страховые компании. Однако расходы и перечень покрываемых лекарств могут различаться в зависимости от плана. Если потребитель не зарегистрируется в момент, когда он становится правомочным, он может заплатить штраф за позднюю регистрацию (late enrollment penalty, лэйт энролмент пэналти), если зарегистрируется позже.

Типы планов Medicare Advantage (MA, Медикэр Эдвантэдж)

Некоторые потребители могут захотеть, чтобы их лечением координировал врач первичной медицинской помощи (Primary Care Provider, PCP, праймэри кеа провайдер). Другие могут предпочесть гибкость (flexibility, флексибилити) и возможность посещать специалистов без необходимости получать направление (referral, реферрал). Существуют различные типы планов MA, и не все они работают одинаково. Перед тем как потребители зарегистрируются, важно обсудить правила плана, расходы (costs, костс) и удовлетворит ли план их потребности. Вот список различных типов планов MA:

• Организация обслуживания здоровья (Health Maintenance Organization, HMO, хелс мэйнтэнэнс организэйшн)
• Система обслуживания с возможностью выбора места получения услуг (Point of Service, POS, поинт оф сервис)
• Организация предпочтительных поставщиков (Preferred Provider Organization, PPO, преферд провайдер организэйшн)
• Региональная организация предпочтительных поставщиков (Regional Preferred Provider Organization, RPPO, риджионал преферд провайдер организэйшн)
• Частная оплата за услугу (Private Fee-for-Service, PFFS, прайвит фи-фо-сервис)
• Планы для особых нужд (Special Needs Plans, SNP, спешл нидс пленс)*

*Этот модуль фокусируется на планах MA (Медикэр Эдвантэдж), которые не относятся к SNP (спешл нидс пленс). Для продажи планов для хронических состояний (Chronic Condition SNP, Кроник Кондишн спешл нидс пленс), двойного права на получение (Dual Eligible SNP, Дьюэл Элиджибл спешл нидс пленс) или институциональных SNP (Institutional SNP, Инститьюшенал спешл нидс пленс), необходимо пройти соответствующий модуль и сдать тест на знание продукта.

HMO & POS

Организация обслуживания здоровья (Health Maintenance Organization, HMO, хелс мэйнтэнэнс организэйшн)
Система обслуживания с возможностью выбора места получения услуг (Point of Service, POS, поинт оф сервис)
Планы HMO и POS являются сетевыми планами (network-based plans, нетворк-бэйзд пленс). Сетевая сеть провайдеров (provider network, провайдер нетворк) — это список врачей, других медицинских работников и больниц, с которыми план заключил договор на оказание медицинской помощи участникам плана.

• Внутрисетевой провайдер (In-network provider, ин-нетворк провайдер): Провайдер, заключивший договор с планом.
• Внесетевой провайдер (Out-of-network provider, аут-оф-нетворк провайдер): Провайдер, не заключивший договор с планом.

План может требовать от участников использования только внутрисетевых провайдеров для покрываемых услуг (covered services, кавэрд сэрвисес). Провайдеры, заключившие договор с планом, соглашаются принять оплату плана и любые совместные расходы (cost sharing, кост шэринг) как полную оплату за услуги. Участники, которые используют внесетевых провайдеров, могут понести более высокие совместные расходы и нести ответственность за другие расходы из собственного кармана (out-of-pocket costs, аут-оф-покет костс).

Некоторые потребители могут быть готовы использовать внутрисетевых провайдеров, чтобы ограничить свои расходы из кармана (out-of-pocket expenses, аут-оф-покет экспенсес). Потребители, которым интересен план, предоставляющий гибкость использования внесетевых провайдеров, могут быть готовы заплатить более высокие расходы за покрываемые внесетевые услуги.

Перед регистрацией потребителя необходимо проверить статус сети (network status, нетворк стэйтус) каждого провайдера, которым потребитель уже пользуется или планирует пользоваться, проверив онлайн-справочник провайдеров плана (Provider Directory, провайдер директори) или связавшись с планом. Рекомендуется потребителю проверять статус своего провайдера перед записью на приём и получением услуг, покрываемых планом. (См. инструмент поиска провайдеров на портале агентов UnitedHealthcare — Jarvis.)

HMO (ХМО)

Для получения покрываемых услуг по плану участник должен использовать только внутрисетевых провайдеров, за исключением экстренной помощи (emergency services, эмёрджэнси сэрвисес), неотложной помощи (urgent care, урджент кеа) и услуг диализа (renal dialysis services, рэнал дайализис сэрвисес). Участник должен выбрать врача первичной медицинской помощи (Primary Care Provider, PCP, праймэри кеа провайдер), и в некоторых планах требуется направление от PCP для посещения специалиста (specialist, спешэлист). (Если PCP не выбран в заявке на регистрацию, план MA может автоматически назначить PCP участнику.)

POS (также называется HMO-POS)

План POS — это план HMO, который предоставляет участникам возможность использовать внесетевых провайдеров для определенных льгот, как правило, с более высокими затратами. Льготы, покрываемые внесетевыми провайдерами, варьируются в зависимости от плана. Некоторые планы могут предоставлять покрытие только для одной или нескольких льгот, в то время как другие могут покрывать большинство или все льготы, которые также покрываются внутрисетевыми провайдерами. Некоторые планы также могут иметь лимиты покрытия для определённых льгот. Некоторые планы требуют направления для специализированной помощи. Участники POS выбирают PCP для координации своего лечения.

Важно для POS:

Убедитесь, что потребители понимают, что внесетевые провайдеры не обязаны принимать условия оплаты плана. В таких случаях участник может нести ответственность за полную стоимость внесетевых услуг (full cost of out-of-network services, фулл кост оф аут-оф-нетворк сэрвисес), за исключением экстренной помощи.
Если услуга покрыта и предоставлена квалифицированным провайдером, участник может подать заявление на возмещение расходов плана (claim for reimbursement, клейм фо римбёрсмент).

PPO & RPPO

Организация предпочтительных поставщиков/Региональная организация предпочтительных поставщиков (Preferred Provider Organization, PPO/Regional Preferred Provider Organization, RPPO, преферд провайдер организэйшн/риджионал преферд провайдер организэйшн)

Планы PPO основаны на сети провайдеров (network-based plans, нетворк-бэйзд пленс). Сетевой список провайдеров (provider network, провайдер нетворк) включает врачей, других медицинских работников и больницы, с которыми план заключил договор на оказание медицинской помощи участникам плана. В большинстве случаев участники выбирают врача первичной медицинской помощи (Primary Care Provider, PCP, праймэри кеа провайдер), который может помочь координировать лечение у специалистов и в больницах.

• Внутрисетевой провайдер (In-network provider, ин-нетворк провайдер): Провайдер, заключивший договор с планом.
• Внесетевой провайдер (Out-of-network provider, аут-оф-нетворк провайдер): Провайдер, не заключивший договор с планом.

План может требовать от участников использования только внутрисетевых провайдеров для покрываемых услуг (covered services, кавэрд сэрвисес). Провайдеры, заключившие договор с планом, соглашаются принять оплату плана и любые совместные расходы (cost sharing, кост шэринг) как полную оплату за услуги. Участники, которые используют внесетевых провайдеров, могут понести более высокие совместные расходы и нести ответственность за другие расходы из собственного кармана (out-of-pocket costs, аут-оф-покет костс).

Некоторые потребители могут быть готовы использовать внутрисетевых провайдеров, чтобы ограничить свои расходы из кармана (out-of-pocket expenses, аут-оф-покет экспенсес). Потребители, которым интересен план, предоставляющий гибкость использования внесетевых провайдеров, могут быть готовы платить более высокие расходы за покрываемые внесетевые услуги.

Перед регистрацией потребителя необходимо проверить статус сети (network status, нетворк стэйтус) каждого провайдера, которым потребитель уже пользуется или планирует пользоваться, проверив онлайн-справочник провайдеров плана (Provider Directory, провайдер директори) или связавшись с планом. Рекомендуйте потребителю проверить статус своего провайдера перед записью на приём и получением покрываемых планом услуг. (См. инструмент поиска провайдеров на портале агентов UnitedHealthcare — Jarvis.)

PPO (Локальный PPO, Local PPO)

План PPO имеет сеть провайдеров, с которыми заключены договоры (contracted provider network, контрэктед провайдер нетворк). Все льготы, покрываемые внутрисетевыми провайдерами, также доступны по всей стране у внесетевых провайдеров, которые принимают Medicare, но обычно с более высокими затратами для участника. В большинстве случаев участники выбирают PCP, который может помочь координировать их лечение у специалистов и в больницах. Однако планы PPO не требуют направлений (referrals, реферралс) для специализированной помощи.

RPPO (Региональный PPO)

План RPPO предлагает одинаковые премии (premiums, прэмиумс), льготы и совместные расходы (cost sharing, кост шэринг) для всех потребителей в регионе. В то время как зона обслуживания локального плана PPO охватывает определённый набор округов, выбранных медицинским планом, зона обслуживания плана RPPO представляет собой один из 26 регионов, установленных Medicare. Регион может быть определён как один штат или несколько штатов. Региональная зона обслуживания плана RPPO расширяет доступ к провайдерам для участников, включая тех, кто проживает в сельских районах.

Важно для PPO и RPPO:

Сообщите потребителям, что внесетевые провайдеры не обязаны принимать условия оплаты плана. В таких случаях участник может нести ответственность за полную стоимость внесетевых услуг (full cost of out-of-network services, фулл кост оф аут-оф-нетворк сэрвисес), за исключением экстренных ситуаций.
Если услуга покрыта и предоставлена квалифицированным провайдером, участник может подать заявление на возмещение расходов (claim for reimbursement, клейм фо римбёрсмент) плана.
Для получения дополнительной информации о планах PPO и локальном PPO (LPPO, ЭлПиПиО), обратитесь в Learning Lab для получения обзоров типов планов.

PFFS

Частная оплата за услугу (Private Fee-for-Service, PFFS, прайвит фи-фо-сервис)

Планы PFFS могут быть основаны на сети или не иметь сети провайдеров (network-based or non-network based, нетворк-бэйзд ор нон-нетворк бэйзд). Независимо от того, создаёт ли план PFFS сеть провайдеров с подписанными договорами, любой провайдер, имеющий право на участие в Medicare (Medicare-eligible provider, Медикэр-элиджибл провайдер), который не заключил договор с планом PFFS, может считаться заключившим договор при выполнении условий, описанных ниже. (UnitedHealthcare не предлагает планы PFFS с сетью провайдеров, поэтому основной акцент этого раздела сделан на планах PFFS без сети провайдеров.)

Первичного врача (Primary Care Provider, PCP, праймэри кеа провайдер) не нужно выбирать, и нет необходимости в получении направлений (referrals, реферралс) для специализированной помощи. Планы PFFS могут использовать или не использовать сети провайдеров для оказания медицинской помощи, но UnitedHealthcare предлагает только планы PFFS без сети.

Примечание: Некоторые потребители выбирают регистрацию только в плане MA-Only (MA-онли), потому что они могут получить покрытие лекарств по части D (Part D, Парт Ди) через отдельный план. Только план PFFS MA-Only позволяет одновременно зарегистрироваться в отдельном плане PDP (стэнд-элон ПиДиПи).

Что такое признание (Deeming, Диминг)?

Одной из ключевых особенностей плана PFFS является возможность участника выбирать своего медицинского провайдера как дома, так и во время поездок по США. Однако этот провайдер должен быть признанным (deemed provider, димд провайдер). Признанным провайдером считается тот, кто выполняет все следующие условия:

• Знает, что пациент зарегистрирован в плане PFFS до оказания медицинских услуг.
• Имеет разумный доступ к условиям и правилам оплаты плана до оказания услуг.
• Оказывает услуги, которые покрываются планом.

Участник может обращаться за лечением к любому провайдеру, имеющему право на участие в Medicare, который согласен с условиями, правилами и ставками оплаты плана PFFS. Не все провайдеры, даже те, которые участвуют в программе Medicare, могут согласиться с условиями и правилами оплаты плана PFFS. Более того, провайдеры, которые ранее соглашались обслуживать участников PFFS, имеют право отказываться от обслуживания участников PFFS каждый раз при обращении за услугами. Поэтому до оказания услуг провайдер должен знать, что у участника есть покрытие PFFS вместо Original Medicare (Ориджинал Медикэр).

Обязанности участников плана PFFS (PFFS Member Responsibilities, ПиЭфЭфЭс мембер респонсибилитис)

Участник должен:

• Выбирать провайдеров, имеющих право на участие в Medicare, которые согласны с условиями и правилами оплаты плана PFFS, чтобы получить покрытие.
• Предоставлять свою идентификационную карту участника и информировать провайдера о членстве в плане PFFS перед каждым визитом и до получения покрываемых услуг.
• Подтверждать, что провайдер согласен на признание (deeming).
• Найти другого провайдера, который согласится на признание, если текущий провайдер отказывается принимать условия и правила оплаты плана PFFS (кроме экстренных случаев).

Обязанности провайдеров плана PFFS (PFFS Provider Responsibilities, ПиЭфЭфЭс провайдер респонсибилитис)

Провайдер, оказывающий медицинские услуги участнику плана PFFS, за исключением экстренных случаев, и не имеющий подписанного договора с планом, считается заключившим договор с планом PFFS, если выполнены следующие условия:

• Провайдер имеет право на участие в Medicare (Medicare-eligible), то есть имеет лицензию штата, не отказался от участия в Medicare и не был подвергнут санкциям со стороны Medicare.
• Провайдер знает, что пациент является участником плана PFFS.
• Провайдер должен иметь разумный доступ к условиям и правилам оплаты плана. (Условия и правила оплаты планов PFFS UnitedHealthcare размещены на сайте UHCProvider.com.)
• В рамках условий и правил оплаты UnitedHealthcare провайдер должен согласиться выставлять счета напрямую в страховую компанию за покрываемые услуги и принимать установленные ставки как полную оплату. Провайдер может взимать с участников только применимые суммы совместного покрытия (cost sharing) и не может взимать дополнительные платежи с участников.*

*Примечание: CMS разрешает планам PFFS решать, допускается ли дополнительное выставление счетов (balance billing). Планы обязаны раскрывать эту информацию в условиях и правилах оплаты. Планы PFFS от UnitedHealthcare запрещают дополнительное выставление счетов.

Важное предупреждение для двойного права на участие (Dual Eligible Caution, Дьюэл Элиджибл Кошн)

UnitedHealthcare настоятельно не рекомендует участникам, имеющим двойное право на получение льгот (Dual Eligible), то есть Medicare и Medicaid, независимо от уровня помощи, регистрироваться в плане PFFS из-за возможного негативного влияния на потребителей.

Перед регистрацией потребителя в плане PFFS обязательно спросите, зарегистрированы ли они в программе Medicaid штата. Если да, объясните, что регистрация в плане PFFS может:

• Повлиять на возможность продолжать посещать текущих провайдеров, если их провайдеры не согласны на признание для плана PFFS.
• Создать дополнительные расходы из кармана, которые они не оплачивают в настоящее время и которые могут быть им не по карману. Это может произойти, если провайдер согласится на признание для плана PFFS, но не принимает Medicaid. В этом случае потребитель может быть ответственен за любые применимые совместные расходы по плану PFFS.

Регистрацию потребителей с двойным правом на участие в плане PFFS следует проводить только в том случае, если потребитель настаивает на регистрации, и вы раскрыли ему все возможные последствия и объяснили, что план PFFS может не быть лучшим выбором.

SNP

План для особых нужд (Special Needs Plan, SNP, спешл нидс плэн)

План для особых нужд (SNP) предоставляет медицинское страховое покрытие для определённых групп людей, таких как:

• Те, кто имеет право на участие как в Medicare, так и в Medicaid (Dual Eligible SNP, Дьюэл Элиджибл Спешл Нидс Плэн)
• Те, кто проживает в контрактном учреждении квалифицированного ухода (skilled nursing facility, скилд нёрсинг фасилити) (Institutional SNP, Инститьюшенал Спешл Нидс Плэн)
• Те, кто проживает в зоне обслуживания плана и нуждается в уровне институционального ухода (institutional level of care, инститьюшенал левел оф кеа) (Institutional Equivalent SNP, Инститьюшенал Эквивалент Спешл Нидс Плэн)
• Те, кто страдает определенными хроническими заболеваниями (Chronic Condition SNP, Кроник Кондишн Спешл Нидс Плэн)

Детали регистрации (Enrollment Details, Энролмент Дэтэйлс)

Когда участник регистрируется в плане Medicare Advantage (MA Plan, ЭмЭй Плэн), он:

• Сохраняет свои права и защиты Medicare (Medicare rights and protections, Медикэр райтс энд протекшнс), как и в случае с Original Medicare (Ориджинал Медикэр).
• Должен соблюдать правила покрытия плана MA (MA Plan’s coverage rules, ЭмЭй Плэнс кавэридж рулс), которые включают:
  • Использование провайдеров из заключённой сети (contracted network providers, контрэктед нетворк провайдерс), если они зарегистрированы в плане, основанном на сети. В некоторых сетевых планах участник может обращаться к внесетевым провайдерам, как правило, с более высокими совместными расходами (cost sharing, кост шэринг).
  • Оплату применимых премий (plan premiums, плэн прэмиумс), франшиз (deductibles, дедактиблс), сооплаты (coinsurance, коиншуранс) и/или доплат (copayments, копэйментс) в качестве своей доли расходов.
• Автоматически исключается из любого другого плана MA или Плана лекарственного покрытия (Prescription Drug Plan, PDP, Прэскрипшн Драг Плэн), в котором он зарегистрирован, с даты вступления в силу нового плана. Исключением является MA-Only Private Fee-for-Service (PFFS, Прайвит Фи-фо-Сервис), поскольку участник может одновременно быть зарегистрирован в отдельном PDP.
• Должен отменить, как правило, в письменной форме, свою страховку дополнительного страхования Medicare (Medicare Supplement Insurance policy, Медикэр Сапплемент Иншуранс полиси) после того, как его запрос на регистрацию в плане MA будет одобрен. Полисы дополнительного страхования Medicare не могут использоваться в сочетании с планом MA. Полисы дополнительного страхования Medicare не покрывают совместные расходы, понесённые в рамках плана MA.
• Обязательно использовать правильное руководство по регистрации (Enrollment Guide, Энролмент Гайд) и заявку на регистрацию (Enrollment Application, Энролмент Аппликэйшн) в зависимости от плана, который вы представляете потребителю. Регистрация потребителя в плане MA-Only, когда ему нужен план Medicare Advantage Prescription Drug (MAPD, ЭмЭйПиДи) (или наоборот), может привести к неудовлетворенности участника и жалобам.

Структура льгот (Benefit Structure, Бенефит Стракчур)

Планы имеют гибкость в том, как они разрабатывают структуру льгот по части D (Part D benefit structure, Парт Ди бенефит стракчур), как показано в этой таблице.

Как получить часть D (How to Obtain Part D, Хау ту Обтэйн Парт Ди)

Покрытие по части D Medicare (Medicare Part D coverage, Медикэр Парт Ди кавэридж) можно получить, зарегистрировавшись в отдельном плане лекарственного покрытия (stand-alone Prescription Drug Plan, PDP, стэнд-элон Прэскрипшн Драг Плэн) или в плане Medicare Advantage с покрытием части D (Medicare Advantage plan with Part D coverage, MAPD, Медикэр Эдвантэдж плэн виз Парт Ди кавэридж).

• Потребители, зарегистрированные в Original Medicare (Ориджинал Медикэр), с регистрацией или без регистрации в плане дополнительного страхования Medicare (Medicare Supplement Plan, Медикэр Сапплемент Плэн), могут зарегистрироваться в отдельном плане PDP.
• Потребители, зарегистрированные в плане PFFS MA-only (ПиЭфЭфЭс ЭмЭй-онли), могут одновременно быть зарегистрированы в отдельном плане PDP.
• Потребители, зарегистрированные в плане MA-only (не PFFS) или любом плане MAPD, будут автоматически исключены из этого плана при регистрации в отдельном плане PDP.

Перед тем, как представить план потребителю и зарегистрировать его, проведите тщательную оценку потребностей (needs assessment, нидс ассесмент), чтобы определить текущее медицинское и лекарственное покрытие потребителя. Объясните потребителю, как на него повлияет регистрация в отдельном плане PDP или MAPD.

Соображения по расходам (Cost Considerations, Кост Консидерэйшнс)

Существуют несколько факторов, которые необходимо учитывать при обсуждении расходов по части D Medicare (Medicare Part D cost considerations, Медикэр Парт Ди кост консидерэйшнс). Каждый из них должен быть объяснён потребителю при обсуждении покрытия по части D Medicare.

Cost Sharing

Medicare определяет стандартную льготу по Part D (часть D, Парт Ди), вокруг которой структурируются каждый PDP (Prescription Drug Plan, Прэскрипшн Драг Плэн) и MAPD (Medicare Advantage Plan with Part D coverage, Медикэр Эдвантэдж Плэн виз Парт Ди кавэридж), и ежегодно корректирует уровни льгот по части D, включая лимиты стоимости на разных этапах оплаты за лекарства (drug payment stage cost limits, лимиты стоимости на этапах оплаты за лекарства, драг пэймент стэйдж кост лимитс), которые каждый план должен соблюдать. Хотя стандартная льгота по части D установлена Medicare, особенности планов MAPD и PDP, такие как ежемесячная премия плана (monthly plan premium, мансли плэн прэмиум), покрываемые лекарства (drugs covered, драгс кавэрд) и аптечная сеть (pharmacy network, фармаси нетворк), могут варьироваться от плана к плану. Важно понимать элементы совместного покрытия расходов (cost sharing, кост шэринг) и этапы оплаты за лекарства (drug payment stages, драг пэймент стэйджес) и уметь четко объяснить их потребителю.

Премия плана (Plan Premium, Плэн Прэмиум)

Премия плана — это ежемесячный платёж участника (member’s monthly payment, мемберс мансли пэймент) за покрытие по MA-PD или PDP. Независимо от того, регистрируется ли потребитель в MAPD или PDP, он, как правило, должен продолжать оплачивать свою премию за часть B (Part B premium, Парт Би прэмиум) напрямую в Medicare. Потребители с доходом выше определённого уровня могут также обязаны платить ежемесячную корректировку, связанную с доходом, по части D (Part D-Income Related Monthly Adjustment Amount, Part D-IRMAA, Парт Ди-Инком Рилейтид Мансли Адджастмэнт Эмаунт), которая является отдельной премией от ежемесячной премии по плану части D. Если скорректированный валовой доход потребителей (modified adjusted gross income, модифайд эджастед гроус инкам), как указано в их федеральной налоговой декларации два года назад, превышает $103,000 (для индивидуальных лиц или лиц, состоящих в браке и подающих отдельно) или $206,000 (для лиц, состоящих в браке и подающих совместно).

Франшиза (Deductible, Дедактибл)

Франшиза — это сумма, которую участник должен заплатить за покрываемые лекарства, прежде чем план MAPD или PDP начнёт оплачивать расходы. Например, в 2025 году участник может заплатить франшизу до $590 (может варьироваться в зависимости от плана), прежде чем план начнёт выплачивать льготы. Примечание: франшиза может применяться ко всему плану и/или к отдельным уровням лекарств (drug tiers, драг тиэрс).

Сооплата (Coinsurance, Коиншуранс)

Сооплата — это сумма, которую участник может быть обязан заплатить в качестве своей доли стоимости рецептурных лекарств. Сооплата обычно указывается в процентах, например, 25%.

Доплата (Copayment, Копэймент)

Доплата — это фиксированная сумма, которую участник может быть обязан заплатить в качестве своей доли стоимости рецептурных лекарств. Доплата обычно указывается в виде фиксированной суммы, например, $2.00.

Low Income Subsidy (LIS)  (Лоу Инком Субсиди)

Потребители с ограниченными доходами и ресурсами могут иметь право на LIS/Extra Help (Low Income Subsidy/Extra Help, Лоу Инком Субсиди/Экстра Хелп) от Medicare (Медикэр) для покрытия их премий по части D (Part D premiums, Парт Ди прэмиумс) и связанных с частью D расходов из кармана (Part D related out-of-pocket costs, Парт Ди рилейтид аут-оф-покет костс).

Для того чтобы соответствовать требованиям, доход потребителя должен быть на уровне или ниже 150% Федерального уровня бедности (Federal Poverty Level, FPL, Федэрал Повэрти Левел). Уровень бедности (FPL) варьируется в зависимости от штата и может изменяться ежегодно. Также для квалификации учитываются ресурсы потребителя (resources, ресурсы).

Примечание: Штат может проверять дополнительные программы помощи для лиц с низким доходом, когда потребитель подает заявку на помощь по части D. Одобренная программа Extra Help начинается с первого дня месяца, когда потребитель становится правомочным.

Дополнительная помощь (Extra Help, Экстра Хелп)

Потребитель автоматически имеет право на Extra Help (Экстра Хелп), если у него есть Medicare (Медикэр) и выполняется одно из следующих условий:

• Имеет полное покрытие Medicaid (Медикэйд)
• Получает помощь от своей государственной программы Medicaid для оплаты премий по части B (Part B premiums, Парт Би прэмиумс) через Программу сбережений Medicare (Medicare Savings Program, Медикэр Сэйвингс Прогрэм)
• Имеет право на получение пособий по программе дополнительного обеспечения дохода (Supplemental Security Income, SSI, Сапплементал Секьюрити Инкам)

Если потребитель не имеет автоматического права на LIS (Low Income Subsidy, Лоу Инком Субсиди), вы можете помочь ему подать заявку, посетив сайт Управления социального обеспечения (Social Security Administration Website, Соушл Секьюрити Администрайшн Вэбсайт) по адресу www.ssa.gov.
Агенты могут направлять участников плана MA-only или MAPD на социальные и государственные ресурсы UnitedHealthcare для помощи в регистрации на LIS. Контакты указаны ниже, и специалисты свяжутся с участником и помогут с электронной регистрацией на LIS.

Соображения по покрытию (Coverage Considerations, Кавэридж Консидерэйшнс)

Потребители должны понимать все характеристики покрытия рецептурных препаратов плана, включая формуляр (formulary, формьюлэри), уровни лекарств (drug tiers, драг тиэрс) и правила покрытия (coverage rules, кавэридж рулс), специфичные для плана. Следующие экраны рассмотрят соображения по покрытию по части D Medicare (Medicare Part D coverage considerations, Медикэр Парт Ди кавэридж консидерэйшнс). Каждый из этих пунктов должен быть объяснён потребителю при обсуждении покрытия по части D Medicare.

Формуляр (Список лекарств) (Formulary, Drug List, Формьюлэри, Драг Лист)

Формуляр — это список рецептурных препаратов, покрываемых планом части D (Part D Plan, Парт Ди Плэн). Каждый план части D разрабатывает свой собственный формуляр с помощью врачей и фармацевтов. Руководящие принципы CMS (Центр медицинских услуг, CMS, Центер фор Медикэр энд Медикэйд Сервисез) требуют, чтобы формуляры планов части D покрывали как минимум 2 препарата в каждой из наиболее часто назначаемых категорий и классов лекарств. CMS рассматривает и утверждает формуляр каждого плана части D.

Уровни (Tiers, Тиэрс)

Многие планы рецептурного покрытия Medicare (Medicare Prescription Drug Plans, Медикэр Прэскрипшн Драг Плэнс) группируют покрываемые лекарства по уровням. Количество уровней может варьироваться в зависимости от плана. Как правило, чем ниже уровень (tier, тиэр), тем ниже стоимость препаратов, входящих в этот уровень. В аптеке участник будет платить наименьшую сумму: либо доплату за уровень (tier copay, тиэр копэй), либо фактическую цену лекарства. Некоторые планы могут применять франшизу к определённым уровням.

Правила управления использованием и исключения (Utilization Management Rules and Exceptions, Ютилайзэйшн Менеджмент Рулс энд Эксэпшнс)

Планы могут иметь правила управления использованием (utilization management rules, ютилайзэйшн менеджмент рулс) и исключения (exceptions, эксэпшнс), которые участник должен соблюдать.

Пошаговая терапия (Step Therapy, Стэп Терапи)

Пошаговая терапия предлагает эффективную, клинически доказанную, более доступную альтернативу некоторым лекарствам, которые лечат одно и то же состояние здоровья. План может потребовать, чтобы участник сначала попробовал альтернативный препарат, прежде чем покрывать запрашиваемый препарат. Если участник уже пробовал другие лекарства или врач считает, что другие лекарства не подходят для конкретной ситуации, участник или его врач могут обратиться в план с просьбой покрыть эти лекарства.

Лимиты количества (Quantity Limits, Куанти Лимитс)

Для обеспечения безопасного и эффективного использования лекарства план и/или Medicare устанавливают лимит количества (quantity limit, куанти лимит), определяющий, сколько лекарства участник может получить за один раз. Некоторые лекарства требуют одобрения плана перед тем, как участник сможет получить рецепт. Если участнику прописано большее количество лекарства, чем разрешено, участник или его врач могут обратиться в план с просьбой о создании исключения.

Предварительное разрешение (Prior Authorization, Прайор Ауторизэйшн)

Некоторые лекарства требуют предварительного одобрения плана (Prior Authorization, Прайор Ауторизэйшн). Участник или его врач могут обратиться в план с просьбой покрыть лекарство. План может запросить у врача дополнительную информацию, чтобы убедиться, что лекарство подходит для условий, которые покрываются Medicare. Участника могут попросить попробовать другое лекарство из формуляра, прежде чем план покроет запрашиваемое лекарство.

Проверки безопасности опиоидов (Opioid Safety Checks, Опиоид Сэйфти Чэкс)

Участники могут столкнуться с дополнительными ограничениями на опиоидные препараты в соответствии с федеральными рекомендациями:

• 7-дневное ограничение (7-Day Limit, 7-Дэй Лимит) – Участники, которые не получали рецепты на опиоиды в течение последних 120 дней, изначально будут ограничены 7-дневным запасом.
• Ограничение на выдачу (Dispensing Limit, Диспэнсинг Лимит) – Если назначен опиоид с ограничением на выдачу, участник будет ограничен месячным запасом на один рецепт. Это ограничение действует независимо от аптеки (включая заказ по почте).
• Ограниченный доступ (Limited Access, Лимитэд Аксэс) – Ограниченный доступ означает, что участник может получать лекарства только в определённых учреждениях или у определённых провайдеров из-за необходимости дополнительного контроля, координации провайдеров или обучения пациента.

Процесс подачи запроса на исключение (Exception Request Process, Эксэпшн Реквест Процесс)

Участник или его врач могут запросить исключение, чтобы план покрывал лекарство, которое имеет ограничения на использование (utilization management restriction, ютилайзэйшн менеджмент рестрикшн), за исключением правил, связанных с использованием опиоидов. Участники должны связаться с отделом обслуживания клиентов (Customer Service, Кастомер Сервис), чтобы узнать, как подать запрос на исключение. План может как согласиться, так и отказаться снять ограничение.

Участники, зарегистрированные в плане рецептурного покрытия Medicare Prescription Drug Plan (Медикэр Прэскрипшн Драг Плэн), которые принимают лекарства для лечения нескольких медицинских состояний, могут иметь право на участие в программе управления терапией лекарственными средствами Medication Therapy Management (MTM) (программа управления лекарственной терапией, Медикэйшн Терапи Менеджмент) без дополнительных затрат. Эта программа помогает врачам и участникам убедиться, что лекарства работают и способствуют улучшению здоровья участника.

Контрактный фармацевт или другой медицинский специалист от UnitedHealthcare предоставит участнику комплексный обзор лекарств (comprehensive medication review, комприхэнсив медикэйшн ривью) и обсудит льготы, возможные реакции на лекарства, стоимость, инструкции по применению и другие вопросы. Участник получает список лекарств, план действий и информацию о безопасной утилизации препаратов.

План может записать участника в эту программу, если он соответствует следующим трём требованиям*:

1. У участника более одного хронического заболевания (chronic health condition, кроник хелс кондишн) из 10 основных состояний:
   • Болезнь Альцгеймера (Alzheimer’s disease, Альцгеймерс дизиз)
   • Костные заболевания и артрит (Bone disease-arthritis, боун дизиз-артрайтис) (включая остеопороз, остеоартрит и ревматоидный артрит)
   • Хроническая застойная сердечная недостаточность (Chronic congestive heart failure, CHF, хроник конжестив харт фэйлур)
   • Сахарный диабет (Diabetes, диабитис)
   • Дислипидемия (Dyslipidemia, дислипидемиа)
   • Конечная стадия почечной недостаточности (End-stage renal disease, ESRD, энд-стэйдж рэнал дизиз)
   • Вирус иммунодефицита человека (HIV)/синдром приобретённого иммунодефицита (AIDS) (Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome, HIV/AIDS, хьюман иммунодэфишенси вирус/эйдс)
   • Гипертония (Hypertension, хипертеншн)
   • Психические заболевания (Mental health, ментал хелс) (включая депрессию, шизофрению, биполярное расстройство и другие хронические/инвалидизирующие психические состояния)
   • Респираторные заболевания (Respiratory disease, респирэтори дизиз) (включая астму, хроническую обструктивную болезнь лёгких (COPD) и другие хронические заболевания лёгких)
2. У участника несколько разных лекарств (takes several different medications, тейкс северал дифферент медикэйшнс).
3. Общая стоимость лекарств участника превышает $1,623 в год (2025). Эта сумма, которая может изменяться каждый год, оценивается на основе расходов из кармана (out-of-pocket costs, аут-оф-покет костс) и расходов, которые план платит за лекарства в течение календарного года.

Определение и причины для регистрации (Definition & Why Enroll, Дефинишн энд Уай Энрол)

Что такое план дополнительного страхования Medicare (Medicare Supplement Plan, Медикэр Сапплемент Плэн)?

Original Medicare (Оригинальное Медикэр) покрывает большую часть, но не все расходы на медицинские услуги и товары. Полисы дополнительного страхования Medicare Supplement Insurance (Медикэр Сапплемент Иншуранс), продаваемые частными компаниями, могут помочь покрыть часть оставшихся медицинских расходов на услуги и товары, такие как доплаты (copayments, копэйментс), сооплаты (coinsurance, коиншуранс) и франшизы (deductibles, дедактиблс). Полисы Medicare Supplement Insurance также называются полисами Medigap (Медигэп).

Планы дополнительного страхования Medicare должны соответствовать федеральным и государственным законам. Страховые компании могут продавать только “стандартизированные” полисы (standardized policy, стэндардайзд полиси), обозначенные в большинстве штатов буквами от A до D, F, G и от K до N. Льготы стандартизированных полисов не отличаются в зависимости от страховой компании. Некоторые стандартизированные полисы имеют различные льготы и уровни оплаты.

Основные причины, по которым потребители выбирают планы дополнительного страхования Medicare Supplement Insurance:

• Чтобы иметь предсказуемые расходы из кармана (predictable out-of-pocket costs, предиктабл аут-оф-покет костс)
• Чтобы иметь покрытие, которое действует по всей территории США, и ограниченное экстренное покрытие в некоторых планах при поездках за пределы США (coverage that travels with them throughout the United States and limited emergency coverage, кавэридж зэт трэвэлс виз зэм сруаут зэ Юнайтед Стэйтс энд лимитед эмэрдженси кавэридж)
• Чтобы иметь стабильность, зная, что покрытие гарантированно продлевается, пока оплачивается премия (stability in knowing that coverage is guaranteed renewable, стэбилити ин ноуинг зэт кавэридж из гарантид реньюэбл), при условии, что премия выплачена.

Групповые планы:

Employer/Union-Sponsored Group MA and Part D Plans (Планы MA и Part D, спонсируемые работодателем/профсоюзом, Эмплойер/Юнион-Спонсорд Групп MA энд Парт D Плэнс)
Медицински допуски потребители (Medicare eligible consumers, Медикейр Эледжибл Консьюмерс), которые вышли на пенсию и ищут планы с дополнительными преимуществами, которые не покрываются Оригинальным Medicare (Original Medicare, Ориджинал Медикэр), могут быть предложены вариант MA плана (MA Plan, MA Плэн), с покрытием или без него, от их предыдущего работодателя. Групповые MA планы (Group MA Plans, Груп Плэнс MA) являются планами Part C (Part C Plans, Парт С Плэнс), которые работодатели (employers, Эмплойерс) и спонсоры планов (plan sponsors, Плэн Спонсорс) могут настроить для пенсионеров и могут включать дополнительные преимущества, такие как покрытие зрения (vision, Вижн), стоматологическое покрытие (dental, Дентал) и покрытие слуха (hearing, Хиаринг). Некоторые работодатели также могут предлагать планы на рецептурные лекарства Part D (Part D prescription drug plans, Парт Д Рипскрипшн Дрог Плэнс).

Employer/Union Sponsored Senior Supplement Group Retiree Plans (Планы Senior Supplement, спонсируемые работодателем/профсоюзом, Сениор Сапплемент Групп Ретайри Плэнс)
Эти медицинские планы (medical plans, Медикал Плэнс), которые доступны только через группы работодателей и спонсоров планов (employer groups and plan sponsors, Эмплойер Групс энд Плэн Спонсорс), помогают оплачивать часть или все расходы, не покрываемые Оригинальным Medicare (Original Medicare, Ориджинал Медикэр). Эти планы Senior Supplement (Senior Supplement Plans, Сениор Сапплемент Плэнс) не имеют сети поставщиков (provider network, Провайдер Нетворк) (потребители могут выбирать любого поставщика, который принимает Medicare), имеют переносимое покрытие для нескольких мест проживания (portable coverage for multiple residences, Портебл Кавередж Фор Мультипл Резидэнсес), и некоторые планы предлагают дополнительные преимущества, такие как поддержка фитнеса (fitness, Фитнесс) и помощь по уходу (caregiver support, Кэргивер Саппорт).

Есть два важных момента о групповых пенсионерах (Group Retirees, Груп Ретайриз):

1. Понимание существующего покрытия потребителя (Understanding the consumer’s existing coverage, Андерстандинг зе Консьюмерс Экзистинг Кавередж)
   Важно, чтобы потребитель понимал, как их покрытие, спонсируемое работодателем или профсоюзом, будет сочетаться с Оригинальным Medicare (Original Medicare, Ориджинал Медикэр) перед принятием решения о том, стоит ли записываться в план Medicare Advantage (Medicare Advantage Plan, Медикейр Эдвэнтидж Плэн).
2. Эффекты на другие виды покрытия (Effects on other types of coverage, Эффектс Он Азер Тайпс оф Кавередж)
   Запись в план Medicare Advantage (Medicare Advantage Plan, Медикейр Эдвэнтидж Плэн) может ограничить или закончить коммерческое покрытие работодателя или профсоюза для самого потребителя и/или членов его семьи, покрытых его/её групповым покрытием (medical and/or prescription, Медикал энд/ор Рипскрипшн) планом.
   Потребитель должен связаться с администратором льгот (benefits administrator, Бенефитс Администратор) бывшего работодателя или офисом, который отвечает на вопросы о покрытии (office that answers his/her coverage questions, Офис Зэт Энсуэрс Хиз/Хёр Кавередж Квестшнс), перед тем как вносить какие-либо изменения.

Планы Medicare-Medicaid (MMP, Медикэр-Медикэйд Плэнс)

Многие потребители (consumers, Консьюмерс) квалифицируются на дополнительное покрытие через Medicaid (Медикэйд) из-за низкого уровня дохода или определенных медицинских состояний.

В некоторых штатах CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Центры Medicare и Medicaid) и штат запускают демонстрационную программу под названием план Medicare – Medicaid (MMP, Медикэр-Медикэйд Плэн), где лица получают как Medicare Части A и B, так и полное покрытие Medicaid.

Как правило, квалифицированные лица автоматически зачисляются в координированный план ухода штата (state’s coordinated care plan, Стэйтс Координэйтед Кэр Плэн) с возможностью отказаться и выбрать другие варианты Medicare.

Эти планы предназначены для управления и координации как Medicare, так и Medicaid и включают покрытие рецептурных лекарств Part D (Part D prescription drug coverage, Парт Д Рипскрипшн Дрог Кавередж) через один единственный медицинский план. Демонстрации MMP и подходящие населенные группы различаются в зависимости от штата.

UnitedHealthcare (ЮнайтедХэлткер) предлагает MMP в некоторых районах Массачусетса, Огайо и Техаса.

Планы Medicare Cost (Medicare Cost Plans, Медикэр Кост Плэнс)

Планы Medicare Cost (Medicare Cost Plans, Медикэр Кост Плэнс) представляют собой тип медицинского плана HMO (HMO health plan, ЭйчЭмО Хелс Плэн), доступный в некоторых регионах страны.

Эти планы могут работать почти так же, как и планы Medicare Advantage (Medicare Advantage Plans, Медикэр Эдвэнтидж Плэнс), и имеют некоторые из тех же правил.

Хотя в большинстве случаев члены HMO планов (HMO Plan members, ЭйчЭмО Плэн Мемберс) должны использовать провайдеров из контрактной сети (contracted network, Контрактед Нетворк) для покрытия услуг, члены планов Medicare Cost могут посещать непартнерских провайдеров (non-network provider, Нон-Нетворк Провайдер) и иметь покрытие услуг в рамках Оригинального Medicare (Original Medicare, Ориджинал Медикэр).

Примечание: UnitedHealthcare (ЮнайтедХэлткер) не предлагает планы Medicare Cost.

Счет Medicare Savings Account (Medicare Savings Account, Медикэр Сэйвингс Экаунт)

Сочетает в себе план Medicare Advantage с высоким дедуктивом (high deductible Medicare Advantage Plan, Хай Дедактэбл Медикэр Эдвэнтидж Плэн) и банковский счет (bank account, Банк Экаунт).
План вносит деньги от Medicare на счет.
Члены могут использовать средства для оплаты медицинских расходов до достижения дедуктива.
Примечание: UnitedHealthcare (ЮнайтедХэлткер) в настоящее время не предлагает план MSA.

Программы всестороннего ухода для пожилых людей (PACE, Пэйс)

PACE (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, Програмс оф Ол-Инклюзив Кэр фор зе Элдерли) является программой Medicare и Medicaid, которая помогает людям удовлетворять их медицинские потребности в сообществе (community, Коммьюнити), а не в доме престарелых или другом учреждении ухода.

PACE сочетает медицинские, социальные и долгосрочные услуги, а также покрытие рецептурных лекарств для хрупких, пожилых и/или инвалидов (frail, elderly, and/or disabled consumers, Фрейл, Элдерли энд/ор Дисэйблд Консьюмерс), которые проживают дома.

PACE использует средства Medicare и Medicaid для покрытия всех необходимых медицинских услуг и лекарств, покрываемых по Part D (Part D-covered drugs, Парт Д Каверед Дрогс). Потребители могут иметь Medicare и/или Medicaid для участия в PACE.

Организации PACE:

Предоставляют обучение по уходу (caregiving training, Кэргивинг Трейнинг), группы поддержки (support groups, Саппорт Групс) и услуги временного ухода (respite care, Респит Кэр), чтобы помочь членам оставаться в сообществе. Предоставляют уход и услуги на дому (home, Хоум), в сообществе (community, Коммьюнити) и в центре PACE (PACE center, Пэйс Центр). Заключают контракты со многими специалистами и другими провайдерами в сообществе, чтобы гарантировать получение необходимого ухода членами. Спонсируются планами здоровья (provider sponsored health plans, Провайдер Спонсорд Хелс Плэнс), которые оказывают услуги членам. Покрывают профилактический уход (preventive care, Превентив Кэр).

Примечание: Запись потребителя в план Medicare Advantage или отдельный план PDP автоматически выведет его из плана PACE или наоборот. Агентам следует проявлять особую осторожность при выведении потребителя из плана PACE из-за всех дополнительных преимуществ, которые предоставляет программа PACE.

Примечание: UnitedHealthcare (ЮнайтедХэлткер) не предлагает планы PACE.

Ветераны/TRICARE (Veterans/TRICARE, Ветеранс/TRИКЭР)

Ветераны (Veterans, Ветеранс) могут иметь возможность получать медицинское обслуживание и покрытие рецептурных лекарств через программу VA (VA program, ВА Програм). Потребители, которые являются ветеранами, также могут записаться в план Medicare Advantage с покрытием рецептурных лекарств (Medicare Advantage plan with prescription drug coverage, Медикэр Эдвэнтидж Плэн уиз Рипскрипшн Дрог Кавередж). Наличие покрытия через программу VA и план MA может быть полезным для ветеранов.

Имейте в виду, что все рецепты, написанные в клинике VA, должны быть заполнены в клинике VA. Все рецепты, написанные врачом из сети UnitedHealthcare для плана MAPD (MAPD network pharmacy, МАПД Нэтворк Фармаци), должны быть заполнены в аптеке сети MAPD.

Потребители, зачисленные в TRICARE For Life (TFL, ТРИКЭР Фор Лайф), имеют льготу на рецептурные лекарства, поэтому, скорее всего, им не потребуется покрытие рецептурных лекарств Medicare. Лучше всего для потребителя с TFL записаться в план только Medicare Advantage (MA-only plan, ЭмЭй-Онли Плэн). Могут быть сделаны некоторые исключения; в этом случае следует провести трёхсторонний звонок с TFL, чтобы убедиться, что потребитель имеет надлежащее покрытие, не ставя под угрозу свое покрытие рецептурных лекарств с TFL.

Сущности AARP

AARP
AARP (Американская Ассоциация Пенсионеров) является крупнейшей в стране некоммерческой, беспартийной организацией, стремящейся предоставить американцам старше 50 лет возможность выбирать, как они хотят жить на старость. Имея присутствие по всей стране, AARP укрепляет сообщества и защищает интересы более 100 миллионов американцев старше 50 лет и их семей, включая вопросы безопасности здоровья, финансовой стабильности и личного удовлетворения.

AARP Services (ASI)
AARP Services, Inc. (ASI, Эй-А-А-Р-Пи Сервисез, Инк.), основанная в 1999 году, является полностью принадлежащей и облагаемой налогом дочерней компанией AARP. AARP Services управляет отношениями с поставщиками и осуществляет контроль качества широкого спектра продуктов и услуг, которые носят имя AARP и предоставляются независимыми поставщиками в качестве преимуществ для миллионов членов AARP.

Фонд AARP
Фонд AARP (AARP Foundation, Эй-А-А-Р-Пи Фаундэйшн) работает с уязвимыми людьми старше 50 лет для ликвидации бедности среди пожилых людей и снижения финансовых трудностей, создавая экономические возможности. Как благотворительное подразделение AARP, Фонд AARP обслуживает как членов AARP, так и не членов. Через активную правозащитную деятельность и основанные на доказательствах решения, а также укрепление поддерживающих связей в сообществе, Фонд AARP содействует устойчивости, продвигает справедливость и восстанавливает надежду.

Wish of a Lifetime from AARP
Wish of a Lifetime from AARP (Исполнение Желания от AARP) исполняет желания людей старше 65 лет в знак признания их особых достижений, вкладов и жертв. Будучи одним из благотворительных подразделений AARP, Wish of a Lifetime помогает людям достигать долгожданных целей, одновременно борясь с негативными последствиями изоляции и укрепляя социальные связи и межпоколенческие отношения. Связывание получателей желаний с важными для них людьми и увлечениями является центральным аспектом работы организации.

Older Adults Technology Services from AARP (OATS)
OATS from AARP (Технологические Услуги для Пожилых Людей от AARP) помогает пожилым людям обучаться использованию и применению технологий для преобразования их жизни и сообществ. Через свою флагманскую программу Senior Planet, OATS тесно сотрудничает с пожилыми людьми, создавая исключительные впечатления как вживую, так и онлайн. Будучи одним из благотворительных подразделений AARP, миссия OATS from AARP заключается в “использовании технологий для изменения процесса старения”.

Продукты MA и PDP

UnitedHealthcare (ЮнайтедХелсКейр) имеет контракт с федеральным правительством на предоставление планов Medicare Advantage (MA, Медикэр Эдвэнтедж) и Prescription Drug (PDP, Прескрипшн Драг). Medicare (Медикэр) ежегодно одобряет наши планы. UnitedHealthcare была выбрана единственной страховой компанией, которая может использовать имя AARP (Американская Ассоциация Пенсионеров, AARP) в своих планах Medicare.

UnitedHealthcare выплачивает лицензионные сборы AARP за использование ее интеллектуальной собственности. Эти сборы используются для общих нужд AARP.

Примечание: Потребителям не нужно быть членом AARP для того, чтобы записаться в план Medicare Advantage (MA, Медикэр Эдвэнтедж) или Prescription Drug (PDP, Прескрипшн Драг), носящий брендинг AARP.

Планы Страхования Дополнений к Medicare

Планы Страхования Дополнений к Medicare от AARP (Американская Ассоциация Пенсионеров, AARP), застрахованные UnitedHealthcare Insurance Company (ЮнайтедХелсКейр Иншуренс Компани) или ее филиалом (совместно «UnitedHealthcare», «ЮнайтедХелсКейр»)

UnitedHealthcare была выбрана единственной страховой компанией, которая может использовать имя AARP в своих планах Medicare. Предоставление планов Страхования Дополнений к Medicare помогает UnitedHealthcare выполнять свою миссию по содействию более здоровой жизни для миллионов потребителей Medicare, которые полагаются на дополнительное покрытие как важную часть своего портфеля медицинского страхования.

Примечание: Потребитель должен быть членом AARP (Американская Ассоциация Пенсионеров, AARP) для того, чтобы записаться в план Страхования Дополнений к Medicare от AARP.

The Medicare Savings Program (MSP) (Программа сбережений Medicare, Медикейр)

The Medicare Savings Program (MSP) (Программа сбережений Medicare, Медикейр) является федеральной программой, финансируемой государством и предлагаемой каждым штатом через его программу Medicaid (Медикейд, Медикейд). Она помогает потребителям с низким доходом, имеющим право на Medicare, получать преимущества Medicare, помогая с некоторыми расходами из собственного кармана, связанными с Medicare. Однако она не предоставляет медицинское страхование.

Агенты должны проверить правомочность потребителя следующим образом:

• Подтвердить state of residence (штат проживания, стейт оф резиденс)
• Подтвердить Medicaid number (номер Medicaid, медикейд намбер)
• Просмотреть award letter (письмо о назначении, эворд леттер), которое описывает тип льгот, на которые имеет право потребитель, ИЛИ использовать Medicare Medicaid Eligibility Tool (Инструмент проверки правомочности Medicare Medicaid, медикер медикейд элиджибилити туул) на Jarvis (Жарвис, Джарвис), чтобы подтвердить статус Medicaid

Разные уровни правомочности Medicaid будут рассмотрены на следующих слайдах.

Помните: Льготы варьируются в зависимости от штата и основаны на правомочности потребителя.

Full Dual Eligible (Полные двойные правомочные)

Для потребителей Medicare, имеющих право на полное покрытие Medicaid, Full Benefit Dual Eligible (FBDE) (Полное покрытие для двойных правомочных, ФБДЕ), Qualified Medicare Beneficiary with full Medicaid (QMB+) (Квалифицированный бенефициар Medicare с полным Medicaid, КМБ+), и Specified Low Income Medicare Beneficiary with full Medicaid (SLMB+) (Определённый бенефициар Medicare с низким доходом и полным Medicaid, СЛМБ+), Medicaid дополняет покрытие Medicare услугами и материалами, которые обычно не покрываются Medicare (например, уход в Nursing facility (медицинское учреждение) за пределами 100-дневного лимита, покрытого Medicare, рецептурные препараты вне Part D (Часть D), очки и слуховые аппараты).

FBDE, QMB+ и SLMB+ являются потребителями Medicare, которые имеют право на полное покрытие Medicaid. Эти участники получают государственную помощь в покрытии затрат на Medicare и в совокупности называются Full Duals (Полные двойные правомочные).

UnitedHealthcare D-SNP (UnitedHealthcare D-SNP, UnitedHealthcare D-SNP) часто предоставляют льготы Medicare, соответствующие покрытию затрат Medicare. Обычно Full Duals получают помощь в покрытии их доли расходов. В зависимости от программы Medicaid в отдельном штате, Full Duals могут или не могут получать помощь в покрытии затрат.

Помните, что UnitedHealthcare’s D-SNPs (D-SNP от UnitedHealthcare, D-SNP от UnitedHealthcare) были разработаны, чтобы наилучшим образом соответствовать потребностям получателей полного двойного права Medicaid.

Partial Dual Eligible (Частично двойные правомочные)

Для потребителей Medicare, которые имеют право на частичное покрытие Medicaid (частично двойные правомочные), программа Medicaid дополняет только определённые расходы по Medicare в зависимости от их уровня покрытия Medicaid:

• Qualified Medicare Beneficiary (QMB Only) (Квалифицированный бенефициар Medicare только, КМБ только): для потребителя QMB Only Medicaid оплачивает премии по Medicare Part A and B (Часть A и B Medicare) и любые другие расходы по Part B (Часть B), но не предоставляет полные льготы Medicaid.
• Specified Low Income Medicare Beneficiary (SLMB Only) (Определённый бенефициар Medicare с низким доходом только, СЛМБ только): для потребителя SLMB Only Medicaid оплачивает премию по Medicare Part B (Часть B Medicare), но не оплачивает другие расходы по Part B (Часть B).
• Qualifying Individual (QI) (Квалифицированный индивидуум, QI): Эти потребители похожи на SLMB Only, где Medicaid оплачивает премию по Medicare Part B (Часть B Medicare), но не оплачивает другие расходы по Part B (Часть B). Различия между SLMB Only и QI потребителями заключаются в доходе и процентах Federal Poverty Level (FPL) (Уровень бедности в стране, ФПЛ), которые квалифицируют их для программы SLMB или QI.
• Qualified Disabled Working Individual (QDWI) (Квалифицированный работающий инвалид, QDWI): Medicaid оплачивает премию по Medicare Part A (Часть A Medicare), но не оплачивает Part A deductible (дедуктивный взнос по Часть A) или copayments (соплатежи). Medicaid не оплачивает никакие расходы, связанные с Medicare Part B (Часть B Medicare).

Примечание: Потребности частично двойных правомочных могут быть лучше удовлетворены планом, отличным от D-SNP (D-SNP).