Полис для особых нужд (Special Needs Plan)

Полис для особых нужд (Special Needs Plan) в США

Как снизить расходы на медицинские услуги связанные с хроническими заболеваниями, такими как диабет, сердечная недостаточность и другие?

Что такое полис для особых нужд (SNP) в Америке?

Полисы Medicare Special Needs Plans (SNP) — это тип полис Medicare Advantage, предназначенный для людей с определёнными хроническими заболеваниями, инвалидностью или для тех, кто получает Medicaid. SNP предоставляют дополнительные льготы, страховые опции и покрытие лекарств, чтобы удовлетворить уникальные потребности в области здравоохранения.

Существует 3 типа полис для особых нужд:

1. Полисы для двойного покрытия (Dual Eligible Special Needs Plans, DSNPs):
   Эти полисы предназначены для людей, имеющих право на Medicare и Medicaid. Они могут предоставлять дополнительные льготы, такие как помощь в оплате за еду, безрецептурные товары и аренду жилья.

2. Полисы для хронических заболеваний (Chronic Condition Special Needs Plans, C-SNPs):
   Эти полисы разработаны для людей с хроническими или инвалидизирующими заболеваниями. Они предоставляют дополнительную поддержку для пациентов с диабетом, сердечной недостаточностью, хроническими лёгочными заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями и другими расстройствами.

3. Институциональные полисы для особых нужд (Institutional Special Needs Plans, I-SNPs):
   Эти полисы предназначены для людей, нуждающихся в уровне ухода, который предоставляется в специализированных учреждениях, таких как дома для престарелых или аналогичные медицинские заведения. Они предлагают льготы для поддержки пациентов, проживающих в таких учреждениях.

Каждый тип полис адаптирует своё покрытие и льготы в зависимости от потребностей пациентов в различных условиях и с разными заболеваниями.

Что такое полис для хронических заболеваний (Chronic Special Needs Plan, C-SNP)?

Целью полис C-SNP является эффективное управление хроническими заболеваниями, что способствует улучшению общего состояния здоровья и снижению числа госпитализаций.

Преимущества полиса C-SNP могут включать:

• Доступ к сети специалистов, которые глубоко понимают конкретное состояние здоровья участника. Эти специалисты предоставляют необходимую и квалифицированную медицинскую помощь для эффективного лечения хронического заболевания.
• Координация ухода, которая гарантирует, что все аспекты медицинского обслуживания участника работают согласованно, помогая управлять состоянием здоровья и снижать риски ухудшения состояния.
• Потенциально более низкие собственные расходы, поскольку такие полисы разработаны для покрытия большего количества медицинских услуг, которые необходимы для лечения хронических заболеваний. Это делает медицинскую помощь более доступной для участников.

Полисы C-SNP не только покрывают медицинские расходы, но и улучшают качество жизни участников, предоставляя персонализированный уход, который адаптируется к их уникальным потребностям в области здоровья.

Как зарегистрироваться на покрытие для хронических заболеваний (Chronic Special Needs Plan, C-SNP)?

Периоды регистрации:

Участники C-SNP могут зарегистрироваться на полис для хронических заболеваний в следующие периоды:

• Специальный период регистрации (SEP):
  Доступен в течение всего года для лиц с особыми обстоятельствами, такими как постановка диагноза квалифицирующего хронического заболевания, переезд в новый регион, право на дополнительную помощь (Extra Help), или потеря покрытия от работодателя.

• Годовой период регистрации (Annual Enrollment Period, AEP):
  Проходит каждый год с 15 октября по 7 декабря. В этот период участники могут добавить, отменить или изменить своё покрытие по Medicare.

• Открытый период регистрации (Open Enrollment Period, OEP):
  С 1 января по 31 марта. В этот период участники могут вносить изменения в свой полис Medicare Advantage, если они уже зарегистрированы в одном из этих покрытий.

• Начальный период регистрации (Initial Enrollment Period, IEP):
  Этот период длится 7 месяцев и включает месяц 65-летия участника, а также 3 месяца до и 3 месяца после. Если день рождения участника приходится на первое число месяца, период начинается и заканчивается на месяц раньше.

Эти временные рамки позволяют участникам выбрать или изменить свой полис для хронических заболеваний, чтобы получить персонализированное медицинское обслуживание, соответствующее их потребностям.

Лица, у которых диагностировано одно или несколько из следующих хронических или инвалидизирующих заболеваний, утверждённых CMS, имеют право на участие в покрытии C-SNP.

15 хронических заболеваний, специфичных для SNP:

1. Хроническая алкогольная и наркотическая зависимость
2. Аутоиммунные заболевания, включая:
   • Нодулярный полиартериит
   • Полимиалгия
   • Полимиозит
   • Ревматоидный артрит
   • Системная красная волчанка
3. Рак, за исключением предраковых состояний или in-situ
4. Сердечно-сосудистые заболевания, включая:
   • Нодулярный полиартериит
   • Полимиалгия
   • Полимиозит
   • Ревматоидный артрит
   • Системная красная волчанка
5. Хроническая сердечная недостаточность
6. Деменция
7. Сахарный диабет
8. Терминальная стадия заболевания печени
9. Терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), требующая диализа
10. Тяжелые гематологические расстройства, включая:
    • Апластическую анемию
    • Гемофилию
    • Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру
    • Миелодиспластический синдром
    • Серповидноклеточную анемию (исключая серповидноклеточный вариант)
11. ВИЧ/СПИД
12. Хронические легочные заболевания, включая:
    • Астму
    • Хронический бронхит
    • Эмфизему
    • Легочный фиброз
    • Легочную гипертензию
13. Хронические и инвалидизирующие психические заболевания, включая:
    • Биполярные расстройства
    • Большое депрессивное расстройство
    • Параноидное расстройство
    • Шизофрения
    • Шизоаффективное расстройство
14. Неврологические заболевания, включая:
    • Амиотрофический латеральный склероз (ALS)
    • Эпилепсию
    • Обширные параличи (гемиплегия, квадриплегия, параплегия, моноплегия)
    • Болезнь Хантингтона
    • Рассеянный склероз
    • Болезнь Паркинсона
    • Полинейропатию
    • Стеноз позвоночника
    • Неврологические нарушения, связанные с инсультом
15. Инсульт

Эти хронические состояния требуют специального подхода к медицинскому обслуживанию, и полисы C-SNP обеспечивают поддержку для людей с этими заболеваниями, предоставляя специализированные льготы и координацию ухода.

Возможности C-SNP

• 15 хронических заболеваний:
  Полисы C-SNP покрывают одно или несколько из этих 15 тяжелых или инвалидизирующих хронических заболеваний.
• 32 миллиона — нереализованный потенциал:
  Кому подойдет покрытие Chronic Special Needs Plans (C-SNP) составляет около 32 миллионов человек в 2024 году, поскольку примерно половина лиц, имеющих право на Medicare, страдают диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или хронической сердечной недостаточностью.
• 85.6% пожилых людей имеют хронические заболевания:
  85.6% людей в возрасте 65 лет и старше имеют хотя бы одно хроническое заболевание, и 56% имеют два или более хронических заболеваний.
• Менее 1% людей с терминальной стадией почечной недостаточности (ESKD) обслуживаются планами Medicare C-SNP.
• 12 месяцев — возможность регистрации круглый год:
  Лица, имеющие право на C-SNP, могут зарегистрироваться в любое время с использованием специального периода регистрации (Special Enrollment Period), что создает возможность открытия этих полис на протяжении всего года.

Эти данные подчеркивают огромный потенциал для расширения охвата C-SNP и помощи людям с хроническими заболеваниями, которые могут быть недостаточно обслуживаемы стандартными планами Medicare.

Процесс верификации C-SNP

Процесс предварительной верификации для покрытия Chronic Special Needs Plan (C-SNP) — это важный шаг, который гарантирует, что лица с соответствующими хроническими заболеваниями получают специализированную медицинскую помощь, в которой они нуждаются.

Ключевые этапы процесса верификации:

• 60-дневное окно для верификации:
  Полисы Medicare C-SNP обычно имеют 60 календарных дней для сбора и проверки необходимой документации, подтверждающей право на участие. В течение этого времени должны запросить и изучить медицинские записи и другие подтверждающие документы, чтобы убедиться, что у заявителя есть хроническое заболевание, подпадающее под покрытие C-SNP.

• Цель 60-дневного периода:
  Этот период даёт достаточно времени для оценки подлинности предоставленных медицинских документов, чтобы убедиться, что те, кто действительно нуждается в специализированном уходе, смогут получить доступ к C-SNP. Он также даёт возможность заявителям собрать и предоставить недостающие документы для упрощения процесса регистрации.

• Отказ в случае непредоставления документов:
  Если по истечении 60 дней процесс верификации не завершён, обычно обязаны отклонить запрос на регистрацию на покрытие. Этот отказ не носит карательного характера, а является регуляторной мерой для поддержания целостности C-SNP и обеспечения того, что ресурсы распределяются среди лиц с соответствующими хроническими заболеваниями.

Процесс верификации помогает обеспечить, что программы C-SNP обслуживают тех, кто действительно нуждается в специализированной медицинской помощи, и способствует правильному распределению ресурсов.

Шаги верификации C-SNP плана Gold Kidney

Процесс верификации:

1. 60 календарных дней для верификации хронического заболевания:
   Период в 60 дней начинается с даты вступления покрытия в силу. Этот период охватывает месяц вступления в силу и следующий месяц.

2. Первое уведомление:
   На 7-е число второго месяца (или ранее, если это выходной или праздничный день) члену покрытия будет отправлено первое письмо (Приложение 32), в котором указывается, что мы не смогли подтвердить наличие хронического заболевания, и есть риск исключения из покрытия.

3. Связь с агентом:
   После отправки первого письма будет осуществлен контакт с агентом записи для получения помощи в завершении процесса верификации хронического заболевания в течение отведённого времени.

4. Последнее уведомление:
   На 20-е число второго месяца (или ранее, если это выходной или праздничный день) будет отправлено финальное уведомление (Приложение 33), информирующее участника о том, что он будет исключён из покрытия в конце месяца. Участник получит право на специальный период регистрации (SEP), чтобы присоединиться к другому полису Medicare Advantage.

Этот процесс обеспечивает своевременную верификацию и уведомление участников, чтобы избежать исключения из покрытия из-за отсутствия подтверждения хронического состояния.

Как может помочь страховой агент?

Играет важную роль в процессе верификации хронического заболевания. 

1. Нужно убедиться, что участники зарегистрированы в правильном полисе Gold Kidney Medicare Advantage Chronic Special Needs Plan (C-SNP)
2. Нужно убедиться, что у участников диагностировано одно или несколько хронических заболеваний, соответствующих покрытию:
   Участники должны иметь подтверждённый диагноз одного или нескольких хронических заболеваний, которые позволяют им участвовать в конкретном плане.

Квалифицирующие хронические заболевания для различных покрытий:

• Полисы Gold Heart & Diabetes и Gold Heart & Diabetes Complete:
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Диабет
• Полисы Gold Dialysis и Gold Dialysis Complete:
  • Прохождение диализа

Участники получают доступ к необходимой им специализированной помощи, правильно заполнив форму регистрации и подтвердив наличие соответствующих хронических заболеваний.