Blue Cross and Blue Shield of Nebraska MAPD Connect (PPO)

Blue Cross and Blue Shield of Nebraska MAPD Connect (PPO)
H8181-002-000

Медицинские услуги (Medical):

Франшиза (Deductible): $0
Максимальная сумма личных расходов в сети (MoOP In-Network): $4,900
Максимальная сумма личных расходов вне сети (MoOP Out-of-Network): $8,000
Первичная медицинская помощь (Primary Care Cost-share): $15
Посещение специалистов (Specialists Cost-share): $40 (50% вне сети)
Неотложная помощь (Urgent Care): $40
Скорая помощь (Emergency Care): $125

Лекарства по Части D (Part D):

Франшиза (Deductible): $0
30-дневные расходы в розничной аптеке (30-day Retail Cost-share):
- Уровень 1 (Tier 1): $0
- Уровень 2 (Tier 2): $14
- Уровень 3 (Tier 3): $47
- Уровень 4 (Tier 4): $100
- Уровень 5 (Tier 5): 33%
100-дневные расходы при доставке почтой (Preferred 100-day Mail Cost-share):
- Уровень 1 (Tier 1): $0
- Уровень 2 (Tier 2): $0
- Уровень 3 (Tier 3): $131
- Уровень 4 (Tier 4): $290
- Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)

Расходы на диабетические принадлежности и инсулин:

Диабетические принадлежности (Diabetic Supplies & Services):
- Contour/Breeze/Ascensia: $0
- Непредпочтительные бренды (Non-preferred Brand): 20%
Инсулин (Insulin Coverage):
- 30-дневные расходы (30-day Retail Cost-share):
  - Уровень 1 (Tier 1): $0
  - Уровень 2 (Tier 2): $14
  - Уровень 3 (Tier 3): $35
  - Уровень 4 (Tier 4): $35
  - Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)
- 90-дневные расходы при доставке почтой (Preferred 90-day Mail Cost-share):
  - Уровень 1 (Tier 1): $0
  - Уровень 2 (Tier 2): $0
  - Уровень 3 (Tier 3): $95
  - Уровень 4 (Tier 4): $95
  - Уровень 5 (Tier 5): Н/Д (NA)

Максимальные годовые лимиты MAPD Connect PPO: $1,350

Включают 2 осмотра/чистки зубов, 1 ежегодный рентген, 1 ежегодное лечение фтором.
Дополнительно включают все некосметические процедуры покрываются до максимального годового лимита.

Ежеквартальная сумма, которая не переносится на следующий период. Участники могут покупать личные товары для здоровья в участвующих магазинах. MAPD Connect PPO – 40$

Участие в улучшении здоровья участников:

Стимул за ежегодное посещение Wellness Visit
Оценка рисков для здоровья (Health Risk Assessment)
Управление уходом (Care Management)